長下肢装具のエビデンスと脳卒中片麻痺患者に使う本当の意味。根拠はこれだ!

こんばんは!

いきなりですが、病院などの臨床で働く皆さん!

学生の皆さん!

理学療法評価(アセスメント)・治療(アプローチ)で装具を使う理由、または使っている理由をちゃんと説明出来ますか?

脳卒中の方は、発症から出来るだけ早期に歩かせたほうがいい」みたいな感じで、漠然と歩行訓練や起立訓練を行ったりはしていませんか?

確かに早期からこれらの訓練を行うことはとっても重要です。

脳卒中ガイドラインでもグレードA(行うよう強く勧められる)となっていますし!

しかし、

“なにを目的に行なっているか”

が1番大切です。

これは、一緒に病院で勉強してた後輩にはいつも言っていました。

装具を使うのは手段であって、目的ではないです。

目的は最終目標の生活につなげるために、

【装具を使って歩行する、立位を取る】というところですよね?

なので、装具はその「手段」なので、装具を決めたらおしまいではありません!

長下肢装具を使用して自力退院はしませんので、退院した後の患者さんの生活に汎化・イメージ出来ないと意味ありません。

病院で出来ても退院して出来ないと、、、と言うことです。

だから、【何故これをするのか】というところを大切にして欲しいんです。

また、リハビリの目標や患者さん(ご家族も含め)への説明および信頼にも関わって来ます。

「このリハビリはなにをするために行なっているんですか?」

という質問にズバっと答えられない人。

それは言い方が悪いですが素人と同じです。

だって専門家のくせに専門性が無いんですから。 

この記事では、装具の中でも【長下肢装具】に焦点を当てて話していきたいと思います!

それでは、よろしくお願いします(*^o^*)

長下肢装具の種類、特徴

この装具は、足関節・膝関節を固定する下肢装具です!

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装具の適応

どんな人に適用されるかというと、

基本的には脳卒中片麻痺、脊損などの患者さんに適用になります!

多くは片麻痺の弛緩性麻痺の患者さんが大半を占めます!

ブルンストロームステージ(Br.S)のIレベルの人が適応になると思われます!

まあしかしですね。

脳卒中だから使用するのではなく、その人に必要だから使うんです。

疾患で人を見てはいけません。

【その人に必要かどうか。】ですよ。

だから、装具を使用した方がいい影響があると考えるのならば脳卒中以外の患者さんでもリハビリ中に使用(治療目的で)するのも良いと思います(o^^o)

話を戻すと、

脳卒中片麻痺が重度の方は足に力が入らないので、基本的に膝は突っ張った状態(屈曲伸展0度)で膝関節を固定して使います。

足関節はクレンザック継手や油圧式のゲートソリューションなど、ほとんどに緩みや可動性を持たせているものが多いです(o^^o)

したがって、股関節から上部の筋(体幹や上肢)の関節はフリー(制限なし)という状態で理学療法を行います!

LLBを使用する医学的根拠(エビデンス

ここでは、装具療法のエビデンス(医学的根拠)に基づいた内容を紹介いたします!

姿勢(アライメント)を修正することによって、前頭連合野の混乱を防ぐ。

これは、装具をつけないと足に力が入らずに膝や股関節が屈曲してしまい、正中位(体の真ん中)での姿勢を取ることが難しくなってしまいます。

片足立ちでは重心を体の真ん中に持ってくることが難しい、というか絶対にできません。

姿勢を正すという意味でもとっても大切になります!

pusher症候群(以下、プッシャー)が出現している患者さんにも良い治療方法だと言われています^_^

プッシャー症候群は、正中を理解できていない状態ですので。

前頭葉というのは運動野があるだけではなく、情動や気持ちなどの整理もしている箇所です。

そのため、その機能を正常に保つという観点からも真ん中で立つと言う事は大切なのです。

LLB歩行でも、正常歩行と類似した筋活動パターンを示す。

こちらも文献から認められている情報ですね。

片麻痺などで来られる患者さんは、ほぼ100%廃用症候群です。

特に足は、毎日自分の体重をかけて動いていたので、体重もかけられなくなるとそれは恐ろしいほどに筋力が落ちます😱

なので、筋肉を収縮させていくのは最重要といっても過言ではないです!

脳にも良い影響を与えますしね!

歩行時、

・立脚期でのイニシャルコンタクト(IC)での大殿筋収縮

・立脚終期〜遊脚にかけての股関節屈曲筋(大腿直筋、腸骨筋の収縮)

などが類似して見られているとの研究もあります!

なので、介助歩行でも筋力を発揮することが可能ですし効果が無いわけではないですよ(*^_^*)

理学療法ジャーナル Vol.51 No4 2017

しかし、後で話しますがこれには欠点も存在します。。

股関節への荷重によって、抗重力筋を働かせることができる。

筋肉がダルンダルンの状態でも、体重をかけることによって私たちの筋肉は収縮します。

特にLLBを使って股関節屈曲位を制限しながら立つ(まっすぐ立つ)ことで、しっかりとした筋活動が起こります。

立位を取るというだけでも、抗重力筋である大腰筋や体幹インナーマッスルは賦活されます。

大腰筋は唯一股関節と体幹を繋いでいる筋のため、早い段階で活動を入れてあげることで座位の安定性にも良い影響をもたらします!

具体的には、大腰筋腱が伸ばされることで抗重力筋としての活動が起こります。

LLBでは膝と足首を固定しているので、起こる筋活動としては股関節より上です!(股関節〜体幹

CPG(central pattern generater)の賦活が出来る。

これは学生の時にも知ることだと思うのですが、CPGの意味がよく分からない人もいるかと思います。

要するに簡単に言うと、

脊髄反射でリズミカル&交互に両下肢が動く】というものです。

この、脊髄にある中枢の受容器のことをCPGと呼んでいるのです(o^^o)

これを賦活するのに大切な要素として、

・患側の下肢への確たる荷重(股関節伸展位、荷重に伴う股関節への刺激)

・リズミカルな運動

が必要だと言われています。

理学療法ジャーナル Vol.51 No4 2017

なので、LLBを装着して股関節伸展位を取り正確に荷重することが大切なわけです(*^^*)

そこでセラピストが介助しながらリズミカルに歩くことで、筋肉の活動とともにCPGも賦活されるというわけです(^^)

膝関節の支持(大腿部の筋や腓腹筋、以下ガストロ)が得られたら早急にSLB(シューホーンなど短下肢装具)へ移行する必要があります。

長下肢装具のデメリット、欠点

ある文献には、【長下肢装具での歩行開始から1カ月後には、歩行で使われていた筋活動が減少する】とも言われています。

 これは、理学療法士などに介助されて歩く中で患者さんが介助歩行に慣れてしまうことによって筋活動が減ってしまうのです

簡単に言えば、セラピストに依存してしまうようになる。と言うことです!

これを運動学習と言いますが、あとで説明いたします!

また、歩行に大切なものとして

・中脳歩行誘発野(midbrain locomoter region、MLR

視床下部歩行誘発野(SLR)

・小脳歩行誘発野(CLR

があります。

また、脳の可塑性の話を他の記事でもしていますが、この脳の機能的再構築にはある程度の運動回数が必須になってきます。

何百回必要だと書いてありますね。

【数回の施行では脳は覚えてくれない】と言うことです!

よって、

正しいやり方で何回も繰り返す、反復することがとっても大切なわけです!!

※しかし、患者さんの精神状態や疲労度、バイタルなど内部疾患も考慮しなければいけません。

上記は身体機能のみに焦点を当てた場合のことを話しているまでなのでご了承下さい。

あくまでもリハビリは【疾患・障害】を対象にするのではなくて、【人(患者さんという人間)】を対象に行うべきものですから。

また、繰り返す運動として起立や着座についても良い効果があるとされています。

エビデンスグレードAと勧められるものです!

抗重力筋の活動を促せますし、歩行に必要な筋力も向上することが認められています(^^)

しかし!

起立と着座を沢山やっても歩行が出来るようになるとは言えません

筋力がつくのにも関わらず、です。

なぜか?

それには先ほども申し上げました運動学習が関係しています。 (この続きの短下肢装具の記事で書いています。)

SLB(短下肢装具)への移行期

しかし、時期が早すぎてもアライメントが不良になったり更なるリスクの増大に繋がるという文献もあります。

1つは、【遊脚終期の膝関節伸展が制動出来るかどうか】がポイントにもなると言われています。

反張膝(バック二―)や膝折れも評価ポイントにはなりそうですね!!

これが出来ると踵接地の安定にも繋がりますし、頭の中に1つの基準として入れておいても良さそうですね(*^o^*)

でもこれが出来るってことは、だいぶレベルが高い人だろうなー、って個人的には思います。

文献的には言われていますが、もちろん全員の患者さんに当てはまることではないと思います。

なので、

この装具変更の時期を上手く見極めることが、私たち理学療法士作業療法士にとって大切になりますね(o^^o)

この記事はこれにてお終いです、以下続きです⬇︎

www.kenkoureha.com

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